刑事自诉状

                                                                           (样本)

        自诉人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住所、联系方式。

        被告人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住所。

        案由和诉讼请求：

        写明控告的罪名和具体的诉讼请求

       事实和理由：

       写清被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果及应承担责任的法律依据等。

        此致

               人民法院

                                                                                   自诉人（公民签名）：

                                                                                          年　月　日

附：1、本诉状副本　份。

        2、证据材料　份，并说明证据和证据来源，有证人的，载明证人姓名和住址等信息。